《阿坝州城乡居民大病保险实施方案》政策解读

阿坝州人民政府办公室关于印发《阿坝州城乡居民大病保险实施方案》的通知

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，减轻群众大病医疗负担，我州出台了《阿坝州城乡居民大病保险实施方案》（以下简称《方案》），现将相关情况汇报如下。

一、《方案》出台背景

自2017年1月1日起,我州实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，同步整合城乡居民大病保险，进一步提高了城乡居民重特大疾病保障水平，健全多层次城乡居民医疗保障体系，但依然存在以下问题，一是部分现行政策不符合国家、省居民大病保险相关规定,导致城乡居民大病保险多次流标由医疗保险机构代核代办；二是无商业机构承办和超支风险分担，增加城乡居民基本医疗保险基金支出。三是州医保局组建后，城镇职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助、医疗服务价格管理等职能职责的履职主体发生变化；四是基层调研，不同群体建议要求提高居民大病保险待遇。原居民大病保险政策已不适应当前医保事业发展的需要。

二、《方案》政策依据

1.《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）

2.《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）

3.《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）

4.《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）

5.《四川省医疗保障局四川省民政厅四川省财政厅四川省扶贫开发局关于印发〈四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）〉的通知》（川医保发〔2018〕5号）

6.《四川省医疗保障局四川省财政厅转发〈国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉的通知》（川医保发〔2019〕22号）

7.《中共阿坝州委阿坝州人民政府关于印发〈阿坝州机构改革方案〉的通知》（阿委发〔2019〕3号）

二、《方案》主要框架及内容

《方案》分总体要求、筹资机制、保障内容、承办管理、监督管理及部门职责、工作要求、实施时间七个方面，在原“方案”的基础上，主要对大病保险的筹资标准、起付标准、赔付比例、合规费用和招标主体进行了修订完善。

（一）筹资标准。

按照新增中央财政补助一半(15元)用于大病保险,人均筹资上限达到75元的规定，确定我州2020年大病保险筹资标准不超过75元/人﹒年（具体筹资标准以公开招标后中标结果为准），以后年度的筹资标准根据大病保险当年实际净赔付率情况进行调整。

（二）起付标准。

一是按照起付标准统一以上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定大病保险起付线的规定，结合我州医疗消费水平、个人负担情况及大病保险基金承受能力，2020年我州大病保险起付标准确定为1万元。

2018年我州城乡居民人均可支配收入（20384元）×50%=10192元（因2019年我州城乡居民人均可支配收入还未公布，以2018年为基础测算）

二是根据全省医保扶贫农村贫困人口大病保险起付线降低50%的规定，2020年我州农村贫困人口（建档立卡贫困人口、农村特困供养人员和农村最低生活保障对象等）大病保险起付标准确定为0.5万元。

起付标准的调整，由州医保部门会同州财政部门根据上一年度全州城乡居民年人均可支配收入以及大病保险基金实际支付水平等情况适时调整。

（三）赔付比例。

一是按照中央、省提高大病保险保障功能，政策范围内报销比例由50%提高至60%的规定，在原各段报销比例基础上均增长10个百分点。

二是根据全省医保扶贫农村贫困人口大病保险支付比例提高5-10个百分点的规定，结合我州大病保险基金承受能力，建档立卡贫困人口、农村特困供养人员和农村最低生活保障对象等分段报销比例在各分段报销比例基础上均提高5个百分点。

（四）合规费用。

按照全省合规医疗费用包括乙类先自付部分的规定，将乙类先自付部分纳入合规费用。

（五）招标主体。

按照机构改革要求，州医保局作为主体，通过公开招标确定商业保险机构承办大病保险业务。