《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》政策解读

为进一步减轻参保职工就医负担，切实提升基金使用效率，我州出台了《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《办法》），现将有关政策解读如下：

一、《办法》出台的背景

2018年,我州完善职工基本医疗保险医疗保障体系，参保职工医疗保障待遇切实提升，但依然存在以下问题，一是职工基本医保基金结余较大；二是州医保局组建后，城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、医疗服务价格管理等职能职责的履职主体发生变化；三是医保费征缴职能划转至税务部门，保险费征收主体发生变化；四是基层调研，不同群体建议要求调整完善职工医保政策。基于以上多种原因，原职工基本医疗保险政策已不适应当前医保事业发展的需要。

二、《办法》政策依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）

3.《中共中央办公厅国务院办公厅关于印发〈深化国税地税征管体制改革方案〉的通知》

4.《四川省人民政府办公厅关于印发四川省降低社会保险费率实施办法的通知》（川办发〔2019〕27号）

5.《中共阿坝州委阿坝州人民政府关于印发〈阿坝州机构改革方案〉的通知》（阿委发〔2019〕3号）

三、《办法》主要框架和内容

《办法》共12章、69条，在原“办法”的基础上，主要对参保登记、待遇享受、报销时限等方面进行了修订完善，进一步提高职工基本医疗保险待遇，同步简化医保经办业务操作，提升医保基金使用效率。

（一）明确参保缴费职责。

按照中央、省社会保险费征收职责划转的有关要求，医疗保险费保费征收划转后，明确缴费征收主体为各级税务部门。

（二）调整职工缴费基数上下限和补缴基数。

按照中央、省降低社会保险费相关规定，一是将原职工缴费基数州平工资调整为省平工资，对应补缴、超比例缴费同时调整为上上年度省平工资。二是将划入职工个人的账户基数也调整为省平工资，将划入系数由0.1%提高为0.25%，确保参保人员待遇不降低。

（三）提高职工医保统筹基金年度最高支付限额。

在保障基金安全的前提下，加强职工基本医疗保障力度，将统筹基金最高支付限额由原来34.3万元提高到45万元。

（四）提高职工基本医疗保险住院报销待遇。

统一职工医保与居民医保特殊检查和特殊治疗报销模式，简化医保经办业务操作，将特殊检查和特殊治疗，按项目个人首付比例调整为按单价个人首付（单项检查费或一次性治疗费在500元以下（含500元）的，进入基金按规定比例报销；超过500元的，个人首付20%后再按规定比例报销）。

（五）扩大门诊特殊疾病病种。

进一步关心关爱我州干部职工，在原26种慢性病病种基础上，增加红细胞增多症、血友病、白癜风3个慢性病病种。

（六）延长报销时限。

解决我州退休异地居住职工因申报不及时不予报销的社会矛盾，将原当年发生的医疗费用应在次年3月31日前申报结算，调整为应在次年6月30日前申报结算，特殊情况除外。

（七）调整政策解释部门。

根据机构职能职责调整，将《职工医保实施办法》政策解释部门调整为州医保局。